A vénás tromboembóliás szövődmények profilaxisa a kórházi betegekben, Gologorgsky in

Az RSMU az N.I. Pirogov

A vénás tromboembóliás szövődmények (VTEO) az utóbbi években a legsürgetőbb orvosi probléma miatt fordultak elő. Az operatív letalitás általános csökkenésének hátterében a vénás trombózis és a tüdőembólia domináns posztoperatív szövődményekké válik. A pulmonalis artériák thromboembolia, beleértve a végzetes kimenetelt is, sajnos nem ritka a különböző sebészeti kórházakban. Különösen fenyegető a traumatológiai és ortopédiai osztályok állapota, ahol a betegek több mint felében VTEO-t figyeltek meg. Nem kevésbé zavaró a szülészeti helyzet. A gazdaságilag fejlett országokban a pulmonális artériák embolizmusa az I-III. Kategóriába sorolja az anyai halandóság szerkezetét. Az alsó végtagok mélyvénás trombózisa a terápiás kórházakban élő betegek sok tagja. Az általános adatok szerint a szívinfarktusban szenvedő betegek gyakorisága átlagosan 24%, stroke esetén pedig 42%.

Nem túlzás azt mondani, hogy a kórházi osztályok bármilyen profil könnyen kimutatható betegeknél VTEC. Ebben az esetben a klinikailag diagnosztizált trombózis és embólia gyakran az egyetlen látható „a jéghegy csúcsa”, mert bizonyos esetekben, vénás trombózis tünetmentes vagy diagnosztizált után a beteg már a kórházat, és a statisztikák figyelembe veszik, általában masszív tüdőembólia, ami a halál .

Mielőtt a VTEO megelőzési programról beszélne, tanácsos a kockázati csoportokra összpontosítani, azaz azok a betegek, akiknek a mélyvénás trombózis tényleges veszélye van az alsó végtagokban. Ez meghatározza a pulmonalis artériák embolizációjának lehetőségét is, mivel az alsó vena cava rendszerében a trombózis a fő forrása.

Számos klinikai vizsgálat kimutatta, hogy a VTEO kockázata különösen nagy a betegeknél:

• a posztoperatív időszakban

• csontok és ízületek traumás sérüléseivel

• onkológiai betegségek

• azok, akik betartják az ágyat

• genetikailag meghatározott thrombophilia

• ösztrogént tartalmazó hormonális gyógyszerek szedése

• terhes nők (különösen a harmadik trimeszterben) és a nőstény nők.

Másfelől, a kialakulásának valószínűségét a vénás trombózis minden csoportban számos tényező befolyásolja. Az elhízás, életkor, társbetegségek fogyasztottak kábítószert szerzett thrombophilia állam különböző eredetű, stb Az operált betegek kiemelt fontossággal bírnak a műtét időtartama, a hangerő és invazív , helyi összenyomása a vérerek, az érzéstelenítés módját, a foka korlátozza a mobilitás a páciens posztoperatív időszakban.

Tervezési megelőző intézkedések, amelyek fizikai (mechanikai) és farmakológiai jellegűek. magában foglalja a vénás trombózis kialakulását meghatározó tényezők korrekciós lehetőségeinek alkalmazását.

Az Orosz Föderációban évente több mint 8 millió műveletet hajtanak végre, ami lehetővé teszi, hogy elképzelhető legyen a VTEO kockázatát veszélyeztető betegek lakosságának sebessége a sebészeti beavatkozással kapcsolatban. Nyilvánvaló, hogy nem minden műtéten átesett betegnek van ugyanaz a trombózis kockázata. Ennek megfelelően a megelőző intézkedések mennyisége eltérő. Gyakorlati célokra indokolt a betegeket kis, közepes és magas kockázatú VTEO csoportokra osztani. a beteg állapota és a sebészeti agresszióhoz kapcsolódó tényezők függvényében.

Minden beteg esetében kivételes megelőzési intézkedésekre van szükség. Mindazonáltal a mennyiségnek megfelelőnek és klinikailag igazolhatónak kell lennie. Tanácsos az alábbi szabályokat betartani:

• A megelőzési módszernek meg kell felelnie a VTEO veszélyességi fokának - a magas kockázatú betegeknek magasabb szintű védelemre van szükségük

• El kell kerülni a standard "profilaxist" - magas kockázatú betegeknél előfordulhat, hogy nem elegendő

• Ne használjon antikoagulánsokat bizonyíték hiányában (VTEO valós veszélye), mivel lehetséges szövődmények jelentkeznek

• A VTEO megelőzésének módja kiválasztásakor indokolt figyelembe venni a költségeket és a gazdasági indokokat.

Megelőző intézkedéseket kell alkalmazni a preoperatív időszakban, a művelet során és azt követően is folytatni kell.

A tervezett működés előtt egy hatékony és hozzáférhető intézkedés a beteg aktív viselkedése. Erre figyelni kell. A kórházban lévő kis hely jelentősen korlátozza a beteg mobilitását. Célszerű terápiás fizikai edzés elvégzése, egyszerű szimulátorok használata, gyakori séták, legalább a tanszék folyosóján. korai aktiválásához kell a beteget forewarned rendkívül fontos a közvetlen posztoperatív időszakban szükséges elsősorban a ritmikus összehúzódása a vádli izmait.

A beteg aktív viselkedése segít felgyorsítani a véráramlást és megakadályozza a vénás megbetegedést. Ugyanezt a célt szolgálja a lábak rugalmas összenyomódása: rugalmas kötések vagy harisnyák, amelyek fokozatosan csökkentik a perifériától a proximális irányba ható nyomást.

Az alacsony kockázatú csoportban (viszonylag egészséges betegeknél legfeljebb 45 percig tartó, egyszerű kezelés) elegendő ezek a nem specifikus megelőző intézkedések túl nagyszámú betegben. A megelőző antikoaguláns terápia ilyen körülmények között a kockázat / haszon arány és a költséghatékonyság szempontjából indokolatlan.

Azoknál a betegeknél, mérsékelt kockázat (nagy beavatkozás, életkor 40 év feletti, az elhízás, a szülés utáni időszakban komoly társbetegségek), valamint a fent felsorolt ​​intézkedések szükség van megelőző kinevezése véralvadásgátlók. A nemzetközi klinikai gyakorlatban az alacsony molekulatömegű heparinok (LMWH), ami egy fontos előnnyel rendelkezik a hagyományos, nem frakcionált heparin (UFH) lényegesen hosszabb időtartamú antitrombotikus hatás után egyetlen szubkután injekcióban (lásd. Táblázat.). A profilaktikus alkalmazásokban a kis dózisú LMWH: 20 mg (0,2 ml), az enoxaparin (Clexane) naponta 1-szer a bőr alá, a has vagy a 2500 NE dalteparint 1 alkalommal naponta, vagy 0,3 ml nadroparin és 1 alkalommal naponta. Bevezetés LMWH kezdődik 2 órával a műtét előtt, és továbbra is ugyanazzal a dózissal legalább 7 - 10 nap az aktiválás befejezéséhez a beteg. LMWH, emlékeztetni kell arra, hogy ezeket a gyógyszereket adagolni teljesen más értelemben, mint a szokásos (nem frakcionált) heparin-nátrium, és nem cserélhető fel.

A profilaktikus alkalmazása UFH lehetséges, de ez kevésbé kívánatos, mert lényegesen alacsonyabb a biológiai hozzáférhetőség és kicsit kiszámítható antikoaguláns hatását, gyakran okoz heparin-indukált trombocitopénia, és a csontritkulás. Az UFH-t napi 2-3 alkalommal, napi 2-3000 adagban kell alkalmazni a hasi bőr alá.

A trombózis antikoaguláns profilaxisának kezdetét a műtét után 2-3 nappal el kell ismerni, mivel néha ajánlott, mert a phlebotrombosis korábban fejlődik, gyakran már az operációs asztalnál. Csak korlátozott számú esetben, ahol nagy az intraoperatív vérzés kockázata, lehetséges a heparin adagolásának néhány órára történő késleltetése. Sürgősségi műtét esetén, ha a páciens koagulációs potenciálja nem ismert, a műtét után a véralvadásgátló szerek megengedettek, de legkésőbb a felmondás után 12 órával.

Ahhoz, hogy tartózkodjanak a bevezetése véralvadásgátlók ebben a betegcsoportban csak akkor tanácsos idegsebészeti és szemészeti beavatkozások, amikor még minimális vérzéssel hordozza a legnagyobb veszélyt. Ezeknek a betegeknek aktívan kell alkalmazni intermittáló pneumompresszió, borjúizomszimulátorokat.

Vannak olyan speciális esetek is, amikor sebészeti beavatkozást végeznek a már meglévő vénás trombózis vagy tüdőembólia hátterében. Egy ilyen helyzetben a lebegő, amikor, emboloopasnyh trombusok működnek implantáció cava szűrő vagy véna raffolást alsóbb szinteken, és a hagyományos heparin vagy LMWH gyógyászati ​​dózisokban használják.

Szükségesnek tartjuk felhívni a figyelmet arra, hogy rendkívül fontos a mielőbbi mozgósítása betegek a posztoperatív időszakban, a folyamatos használata rugalmas tömörítés. Az elektív műtét, kevés beavatkozást, ami után (persze, ha megfelelő fájdalomcsillapító hatás), lehetetlen lenne emelni a beteg, hogy a következő napon, és tenni vele legalább egy tucat lépést az egyházközségben.

Az érzéstelenítés módszere nagyon fontos. Így a regionális érzéstelenítés alkalmazása nagymértékben megkönnyíti a posztoperatív időszak lefolyását, és többször is csökkenti a VTEO kialakulásának valószínűségét.

A fentiek mindegyike egy másik érv, melynek célja egy egynapos kórházban a kezelés gyakorlatának bővítése, növelve a minimálisan invazív endoszkópos beavatkozások számát és tartományát.

Jelenleg használatban megelőző intézkedések nem elegendőek, hogy megszüntesse 100% a trombózis kialakulását a mély vénák az alsó végtagok, de ha használják őket, hogy minimalizálja a valós sebességét trombózisos komplikációk, ezáltal megakadályozza, legalább 2 3 végzetes tüdőembólia. Az Orosz Föderációban, sajnos, a szisztematikus alkalmazása a korszerű prevenciós véralvadásgátlók (LMWH) van inkább kivétel, mint szabály. Hivatkozás a lehetőségét a vérzés hátterében a profilaktikus dózisú LMWH nem megalapozott bizonyítékot, bár, sőt, a 1-3% -ában okozhat ilyen komplikációk, elsősorban a formájában a seb haematoma. Egy alaposabb haemostasis megoldja ezt a problémát. A vérzés valószínűsége nem hasonlítható össze a VTEO gyakoriságával és következményeik súlyosságával.

Egyes esetekben, különösen azután, ortopédiai műtétek, a háttérben a poszt-trombotikus vénás változások trombofília, ha van egy a vérrögképződés kockázatát a késői posztoperatív időszakban, véralvadásgátló terápiát folytatni kell több, mint 7-10 nap, beleértve a beteg kibocsátás után a kórházból. Ezekre a célokra a járóbeteg LMWH lehet használni, termelt formájában, egyszer használatos fecskendőket, amelyek kényelmes az injekció a beteg által. Egy másik lehetőség az, hogy továbbra is a megelőző intézkedések - az átmenet orális antikoagulánsok (warfarin, sinkumar, fenilin). Közvetett antikoagulánsok profilaktikus a közvetlen posztoperatív időszakban nem indokolt, mert a hatásosság hiánya az alacsony dózisú és rögzített nagyfrekvenciás vérzési komplikációk használatakor terápiás dózisokban.

A VTEO traumatológiai megelőzésének elvei hasonlóak a működtetett betegekéhoz, mivel a trombózis patogenezisében nagyon sok a közös. Csak azt szeretném emlékeztetni Önökre, hogy még műtét nélkül is az 50 évnél idősebb betegek 10% -a, a csípő nyakának törése a tömeges PE-ből hal meg. A vénás trombózis magas kockázata a súlyos trauma után az antikoaguláns profilaxis alapja. A sérülés után 36 órán belül kezdődik. Az LMWH alkalmazása szintén előnyös a hagyományos heparinnal szemben, mivel sokkal csekélyebb mértékben okoz csontritkulásokat. Az LMWH használatának időtartama nem lehet kevesebb, mint 10 nap. Ezzel együtt a láb- és lábgerinc masszázs aktív használata, a korai mozgások, az ágy pihenésének maximális csökkentése. Időnként pneumatikus tömörítés alkalmazása az alsó végtagok sérüléseiben néha lehetetlen vagy nehéz.

Terhesség és szülés. A terhesség ideje alatt, különösen a harmadik trimeszterben, a hypodinamija elleni küzdelemre van szükség. A dózisú fizikai aktivitás, a testmozgás, az aktív sétálás előtti gyaloglás jó megelőző intézkedések. Az alsó végtagok vénás kiáramlása javul, a medencevénák stagnálása csökken. Az izomösszehúzódás növeli a fontos antitrombotikus faktor, a szöveti plazminogén aktivátor koncentrációját. A túlsúly csökkentése érdekében korlátozni kell a finomított szénhidrátok és az állati zsírok bevitelét.

Kötelező visel (ek trimeszteri I), vagy rugalmas kötéseket jól illeszkedik a méret egy orvosi kompressziós harisnya I-II tömörítési fokozat, jelentősen javítja a kiáramlás a mély vénák és megakadályozza visszér saphena vénák transzformáció lehetséges fejlődése thrombophlebitis. Az ugyanerre a célra ajánlott felemeli a lábát az ágy végében 10-15 cm. Alsó végtagok elasztikus kompressziós van szükség, és a szülés alatt, és a szülést követő időszakban (4-6 hét).

Fontos a terhes nők érzelmi stresszének megelőzése. A stresszreakció a hemostazis rendszer trombogén potenciáljának aktiválódását és a fibrinolízis gátlását okozhatja.

A terhesség alatt a vénás thrombosisban szenvedő nőknek először LMWH-t kell terápiás dózisban beadniuk, majd megelőző jellegűek, mivel ellenjavallták a közvetett antikoagulánsokat. Pozitív tapasztalatunk van a kleksanának a vénás trombózisú terhes nők körében történő hosszú távú alkalmazásával kapcsolatban. Mivel a közvetett hatással szembeni antikoagulánsok kontraindikált terhes nők esetében, a vénás trombózis megismétlődésének megelőzésére a heparin megelőző dózisának hosszabb (valójában szállítás előtt) alkalmazása révén kerül sor. Az alsó végtagok szükséges rugalmas összenyomódása.

Szülés után a heparint fokozatosan K-vitamin elleni helyettesíti, és a terápia legalább 4-6 héten át folytatódik, bár ennek a kezelésnek az optimális időtartamát még nem állapították meg. A szülés utáni időszakban ajánlott a lehető legkorábbi aktiválási és terápiás gyakorlat ajánlása.

A VTEO profilaxis kérdésének megvitatása hiányos lenne, anélkül, hogy megemlítenék a terápiás betegek fejlődésének lehetőségét. A trombózis kialakulásának magas kockázata sok tekintetben megfelel a korábban felsoroltnak. Ez az elhízás, elhúzódó immobilizáció, keringési elégtelenség, trombózis mélyvénás az alsó végtagok a történelemben, és mások. A szabály, mint a megelőző használata fizikai javítására irányuló intézkedéseket a vénás visszaáramlást, beleértve az összes lehetséges motoros aktivitást, és vérlemezkék működését gátló és flebotoniki. A legjobb hatást ad LMWH (enoxaparin (Clexane) 40 mg naponta, dalteparin - 5 000 NE 2-szer naponta, nadroparin - 0,4-0,6 ml per nap). Az ösztrogént tartalmazó készítmények használatát minimalizálni kell, ha trombózisos vénás megbetegedések vannak.

A legnehezebb feladat a VTEO megakadályozása olyan betegeknél, akik genetikailag meghatározott trombofil állapotok. A napirenden lévő feladatot az ilyen jogsértések biokémiai átvilágításának kell tekinteni. A vénás trombózis átvitelével bizonyos trombofíliás betegeknél (pl. AT-III hiány) a legkevésbé mérgező kumarinok (warfarin) élethosszig tartó használata igazolható.

Összefoglalva, szóljunk a WTEO problémájának gazdasági oldalára. Az antikoaguláns profilaxist sokak szerint ésszerűtlenül drágák tekintik. Valójában a Kleksana költsége egy standard megelőző tanfolyamra körülbelül 52 dollár. Azonban a költségek csak konzervatív kezelés phlebothrombosis (nem kevesebb, mint 300 $), és különösen a tüdőembóliát (900 dollár), magasabb, mint sokszor, akkor is, ha nem veszik figyelembe a kezelés költségeit a krónikus vénás elégtelenség, a hosszú ideig tartó utáni trombózis. A WTEE célzott megelőzése nemcsak több ezer beteg életének és egészségének megóvását teszi lehetővé, hanem az orosz közegészségügy jelentős költségvetési forrásait is.

Clexane (kereskedelmi név)