Antibiotikumok a helyi gyermekorvos arzenáljában légúti betegségek kezelésére, # 06
A táblázatban. A 2. ábra a bakteriális ARI fő patogénjeit mutatja; nyilvánvaló, hogy az ARD kórokozók spektruma kicsi, ami megkönnyíti egy olyan gyógyszer kiválasztását, amely egy adott betegség valószínű patogénjére hat. Az antibiotikumokra vonatkozó adatokat, amelyeket járóbeteg-környezetben kell használni, a táblázatban találhatók. 3.
Szerencsére a penicillinnel szemben rezisztens keringő között az orosz lakosság pneumococcus (kevesebb, mint 10% -a törzs) sokszorta kisebb, például a dél-nyugat-európai (40-50%). De szem előtt kell tartani, hogy az óvodai intézményekben (DDU) és különösen a bentlakásos iskolákban élő gyermekek között a pneumococcusok izolált törzseinek 50-60% -a rezisztens a penicillinnel szemben. Pneumococcusokat megtartják 100 százalékos érzékenységet amoxycillin (és ceftriaxon), de rezisztensek a ko-trimoxazol, tetraciklin, gentamicin és egyéb aminoglikozidok. Stabilitása pneumococcusok penicillinre nem kifejlődésével társul laktamáz (ami miatt veszteséget a penicillin-kötő fehérjék), így a használata egy inhibitor-védett penicillinek nem növeli a kezelés hatékonyságát. Pneumococcus makrolid gyorsabban növekszik (legfeljebb 15-20% a törzsek egyes régiókban), kisebb mértékben növeli, hogy egy 16-tagú makrolid: jozamicin, midekamicin, spiramicin.
Haemophilus influenzae (mind beskapsulnye és b) típusú orosz érzékeny amoxicillin, doxiciklin, cefalosporinok generációk 2. és 3. minden aminoglikozidok. De ezek a kórokozók nem érzékeny a penicillinre, cefalexin, cefazolin, a legtöbb makrolid - kivéve a azitromicin (való felhasználása során az otitis és a sinusitis korlátozódik a kis koncentráció a megfelelő üregek).
Hatása alatt a kezelés a H. influenzáé alakul laktamáz-inaktiváló laktám gyógyszerek (r. H. penicillin és az amoxicillin esetében), azonban a gyermek korábban már kezelt (valamint a gyermekek a POS) alkalmazzák a kezelés kezdetén az amoxicillin / klavulanát vagy cefuroxim-axetil.
A Béta hemolitikus streptococcus A-csoport (BGSA) érzékeny minden antibiotikumra, kivéve az aminoglikozidokat, de bizonyos régiókban a makrolidrezisztens törzsek gyakorisága 15% -ot ér el. Moraxella catarrhalis. amelyek előállíthatók a korábban kezelt gyermekekből, érzékenyek a makrolidokra, a cefalosporinokra és az aminoglikozidokra, de ellenállnak az amoxicillinnek.
Staphylococcus aureus ritkán okoz „ambuláns” formái légúti lézió (gennyes orrmelléküreg-gyulladás, méhnyak nyirokcsomó); ez általában nem érzékeny a penicillin, vannak törzsek rezisztensek a cefalexin és amoxicillin / klavulanát, és annak érzékenységét a makrolidok gyorsan csökken, ha a kezelést tovább tart, mint 5-7 nap. Drugs of választás cefalexin belsejében, és a súlyosabb formáinak - oxacillin (parenterális), valamint a rezisztencia esetén ez - vankomicin.
A járóbeteg-gyakorlatban felírhatja az elsődleges gyógyszert, ha nincs ok a gyógyszerrezisztencia jelenlétére (4. táblázat). A túlnyomó többsége formáinak hatékony orális adagolási formák a penicillinek, cefalosporinok, első és második generáció, makrolidok, a leginkább megbízhatóan adagolható gyermekgyógyászati dózisformában - granulátumok, diszpergálható tabletták vagy szirup Soljutab lehetővé téve a pontos adagolást.
A leggyakrabban használt kábítószer az elsőként választott - amoxicillin (. Flemoxin Solutab stb), számviteli (tömeg szerint) 1/3 termelt antibiotikumok a világon. Biohasznosulása nagyobb, mint az ampicillin be, hogy helyébe az utolsó gyermekorvos fegyvertára. Más gyógyszerek az első választás: penicillin (himlő szirup) és a cefalexin használják csak kezelésére streptococcus okozta tonsillitis, és makrolidok - „atipikus” fertőzések (mikoplazmózis, chlamydia), és kezelésére coccusok fertőzések betegek allergiás a penicillinre.
A második választás kábítószer-kezelés megkezdése csak akkor, ha az előző (az utolsó 2-3 hónap) antibiotikum-terápia, valamint a kórházban szerzett fertőzések (a gyermekek, a betegek után 1-3 napon belül a kórházból való kikerülés). A legtöbbet használt drog - amoxicillin / klavulanát - amoxicillin, Augmentin, Flemoklav Soljutab), ellen egyaránt hatékony, pneumatikus és streptococcusok, és a Haemophilus influenzae és Moraxella. A második generációs cefalosporin (cefuroxim-axetil - Zinnat, ami sokkal aktívabb cefaclor ellen pneumatikus és streptococcusok) szintén hatásosak, mint a második választás. Életkor dózis azonban, amoxicillinre / klavulanát és Zinnat számos utasítások túl alacsony (20-30 mg / kg / nap) dózist, amely elégtelen lehet (lásd a megfigyelés.) - ezek nem lehet alacsonyabb, mint a 45-50 mg / kg / d.
A harmadik választási lehetőségeket (tartalék, általában parenterálisan) csak többszörös rezisztencia esetén alkalmazzák, általában kórházi környezetben.
Nem használt légúti patológia kotrimoxazol és tetraciklin növekedése miatt az ellenállás a számukra pneumotropic növények, valamint szájon át cefalosporinok a harmadik generációs - ceftibuten (Tsedeks) és cefixim (Supraks), amely nem lehet kellően ellen aktív coccal növények, különösen a pneumococcus.
Az orális antibiotikumokat nem alkalmazzák súlyos akut folyamatokban. Ezek közé tartozik a gennyes sinusitis (bevételt duzzadásával pofák, vagy periokuláris szövet), gyakran sebészeti beavatkozást igényel, lymphadenitis jeleivel egy gennyes gyulladás (kohézió zsúfolt bőr, lebegő). Gyermekek far epiglottitis fontos, hogy kizárják - bakteriális gyulladása az epiglottis, és okoz belégzési stridor mint virális gríz, de lázas hőmérsékletet, mérgezés, fájdalom nyeléskor, hiányában ugatás köhögés, dysphonia. A gégefedő-gyulladást jellemzi fokozása nehézlégzés a hanyatt fekvő helyzetben, leukocytosis, ez szükséges a korai intubálás megelőzésére asphyxia. Ezek a betegségek például a mellhártyagyulladás bonyolult és megsemmisítése tüdőgyulladás kórházi kezelést igényelnek, amelyet meg kell adni, mielőtt a parenterális készítmény a széles spektrumú - ceftriaxon (80 mg / kg), amely kell a csomagolási sürgősségi ellátás és az egyes GP.
Más esetekben orális gyógyszereket alkalmaznak (4. táblázat). Amikor gyanítható akut középfülgyulladás (vagy diagnosztikai át otoszkópia) megfelelő amoxicillin 50 mg / kg / nap, vagy amoxicillin / klavulánsav azonos dózisban (leküzdésében ellenállás nekapsulnogo Haemophilus és Moraxella), vagy, a kezelt közelmúltban gyermek, dózis 80-100 mg / kg / nap-amoxicillin lehetséges leküzdeni a csökkent érzékenység pneumococcusok a középfülben üreg. Az utóbbi esetben kívánatos használni Augmentin vagy Flemoklav Soljutab aránya az amoxicillin és a klavulánsav 7: 1. A kezelés időtartama 10 év a 2 év alatti gyermekek és az idősebb gyermekek 7 napja esetén.
Ugyanaz a terápiás taktika hatékony a nem orr bakteriális sinusitisben. amelyet az akut légúti betegség második-harmadik hetében diagnosztizálnak az orr torlódásának megőrzésével, gyakran lázzal, fájdalmakkal a szinuszok kivetítésében.
Az akut tonsillitis kezelésében komoly szövődmények jelentkeznek. hogy csak 30% -ában okozott BGSA, és a többi - adenovírus vagy Epstein-Barr-vírus (mononucleosis infectiosa). Számukra, ugyanazokat a jellegzetes akut megjelenési, láz, hidegrázás vagy fájdalom nélkül a torokban nyeléskor, vérbőség, duzzanat mandulák gyakran nyelvcsap és lágy szájpadlás, gennyes detritusz a réseket, plakk, nyirokcsomó-megnagyobbodás (nincs suppuration). Streptococcus okozta tonsillitis eltér virális hiánya köhögés és hurut, kötőhártya-gyulladás, a fájdalom és a hőmérséklet csökkenés csomópontok 24-48 órával a beadás után az antibiotikum. Az adenovírus kötőhártya-gyulladás és mandulagyulladás megkülönböztetni nasopharyngitis, mononucleosis - nasopharyngitis, megnagyobbodott máj és lép, vér megjelenése shirokoplazmennyh limfociták. Pozitív vetés teszi a diagnózis GABHS fertőzés vitatott például a növekvő antistreptolisin-O (ASL-O), úgy, hogy minden esetben az akut mandulagyulladás mutat ilyen tanulmányokat.
Amikor bizonyított, streptococcus okozta tonsillitis mint amikor félreérthető etiológiai diagnózishoz (különösen a gyermekek több mint 6 éves és a tavaszi) van hozzárendelve egy penicillin, cefalexin vagy makrolid, amely vezet hőmérséklet-csökkenés után 14-36 órával, ami a diagnózist a streptococcus okozta tonsillitis; Ezekben az esetekben, a kezelést folytatni kell, legfeljebb 10 nap alatt (azitromicin - egy adag 12 mg / kg / nap - 5 nap). Ha nincs hatása, az antibiotikumot törölni lehet, és csak tüneti kezelést kaphat.
Ha az alsó légúti elváltozás (a tünetek - szapora légzés és légszomj, zihálás, lerövidítve ütős hang) Fontos különbséget vírusos hörghurut, tüdőgyulladás, a legtöbb esetben - a bakteriális.
Vírusos bronchitis - a leggyakoribb formája elváltozások az alsó légutak (75-300 per 1000 gyermek) - fontos, hogy különbséget bakteriális tüdőgyulladás, ami lényegesen alacsonyabb (4,15 per 1000 gyermek). Ez annál is inkább fontos, mert rendkívül ritka a vírusos bronchitis szövődménye, beleértve a csecsemők bronchiolitáját, bakteriális tüdőgyulladást. Tüdőgyulladás elleni mondta hőemelkedés (kivéve - chlamydia-formák az első hónapban az élet, amelyben a vezető tünet - tachypnea), vagy ha az első lázas hőmérsékleten 1-3 napon csökken alacsony fokú. Jellemző rengeteg zihálás hörghurut vagy obstruktív tünetek figyelhetők meg csak akkor, ha „atipikus” mycoplasma pneumonia - ugyanakkor vannak aszimmetrikus, és gyakran kíséri megrövidülése ütős hangzás. A sípolás aszimmetriája a mycoplasma által okozott hörghurutban is megfigyelhető, ami a radiográfiás jelzés. Egy tipikus (pneumococcus, gemofilyusnoy) tüdőgyulladás, sípoló légzés, ha van, akkor a helyi, gyakran a háttérben kemény vagy károsodott légzési egy része felett a tüdő, gyakran rövidülés ütőhangszerek hang (a megfigyelés). Sajnálatos módon ezeket a helyi jeleket nem minden tüdőgyulladásban szenvedő beteg állapítja meg.
Alapján tehát a fizikális vizsgálat általában könnyen kizárni egy tipikus tüdőgyulladás és felírni tüneti kezelés a vírusos hörghurut. Amikor gyanús tüdőgyulladás (hiányában fenyegető tünetek) kiindulási előállítására - amoxicillin 50 mg / kg / nap, és a közelmúltban kezelt gyermekek amoxicillin / klavulanát 50 mg / kg / nap, vagy cefuroxim axetil - 40-60 mg / kg / nap, amely rendszerint gyors hatást gyakorolnak. Hatás hiányát általában utal a „atipikus” tüdőgyulladás etiológiája és változást igényel a gyógyszer a makrolid.
Mycoplasma fertőzés okozza a gyermekek 5 évnél idősebb, körülbelül a fele az összes pneumonia (a tüdőgyulladás és a hörghurut lyukas tüdőbeszűrődések nehéz meghúzni a határt) kell gyanakodni, ha tartós (5-10 nap), magas hőmérséklet, általában nem éles mérgezés (Van egy erős szorongás szülők ), a karcsú hurutos tünetek és kötőhártya-gyulladás, dús, finom buborékos (mint a csecsemők bronchiolitis), zihálás, de hallgat aszimmetrikusan. A jellemző - a hatás hiányát kinevezésének amoxicillin és más laktám gyógyszerek; kinevezését bármely makrolid korában adag esetén 1-3 napon belül apyrexia és hatásainak csökkentésére a hörghurut.
Kapitányságon gyermekorvosok gyakran félreértelmezi a tünetek két típusú tüdőgyulladás, miközben hozzárendel egy „zajos” (amelyhez rengeteg sípoló légzés) SARS, „erősebb” cefalosporinok nem adnak hatása és tipikus tüdőgyulladás zihálás minimum - „gyengébb” makrolidok. Bizonyos esetekben egy tipikus tüdőgyulladás makrolidok egy gyors hatású, de mivel a pneumococcus fenntartható fejlődés, nem tudnak adni hatása. Ezért arra kell törekedni, hogy a tüdőgyulladás valószínűbb formája szerint indulási megbízásokat hajtson végre. Így támaszkodnak kimutatására, például, antitestek mikoplazma nem megbízhatóan, t. K. Az első héten IgM-antitestek még nem lesz olyan PCR képes érzékelni egy antigén egy hordozóban.
Megállapítására vagy kizárására a bakteriális fertőzés általánosan használt úgynevezett markerek bakteriális gyulladás - leukocitózis szintje C-reaktív protein, az utóbbi években - mint prokalcitonin. Gyakran látni a gyermeket SARS nélkül látható bakteriális lerakódások kap antibiotikumot csak azért, mert kiderült, leukocytosist 10-15 × 10 9 / l Ezen betegek többségében az ARVI gördülékenyen folyik antibiotikumok alkalmazása nélkül. Bebizonyosodott, hogy csak leukocytosis> 15 × 10 9 / liter abszolút neutrofilszám> 10 × 10 9 / l, és / vagy a szúrt> 1,5 × 10 9 / l (valamint a C-reaktív protein (CRP)> 30 mg / l és prokalcitonin> 2 ng / ml) többé-kevésbé megbízhatóan jelzik a lehetőségét, bakteriális fertőzés, mivel az alacsonyabb számok találhatók vírusfertőzések gyakran. Így a gyerekek SARS, bronchitis, far leukocitózis 10-15 × 10 9 / l található 1/3, CRP 15-30 mg / liter - 1/4 betegeknél. Amikor mandulagyulladás okozta adenovírus, Epstein-Barr, 1/3 leukocytosis gyermekek tartományban van 10-15 × 10 9 / l, és a 1/3 - a fenti 15 × 10 9 / l, CRP-szint 30-60 mg / l gyermekek 1/4-ben, 1/3 - 60 mg / l felett.
Tartsuk szem előtt azt is, hogy a bakteriális fertőzések leukocytosist figyelhető nem mindig: például gennyes középfülgyulladás és a tipikus tüdőgyulladás betegek 40% -a leukocytosissal nem haladja 15'109 / L, míg a hurutos középfülgyulladás és a SARS - 90%.
VK Tatochenko, Orvostudományok Doktora, professzor
Nastia K., 4,5 éves, a betegség 4. napján, 39 ° C-os hőmérsékleten, köhögéssel jártak be. Két dózis Flemoklava Solutaba 15 mg / kg hatására nem.
Felvételkor: egy kényszeres köhögés, a jobb arcú, a jobb tüdő felett lerövidülő jobb arcú, nem zihál. Vér: L - 31,6 '109 / l, p / y - 29%, / 57%, ESR 36 mm / h, CRP 60 mg / l, PCT 10 ng / ml.
A Flemoklava Solutaba 45 mg / ttkg dózisa a nap végére T ° -ra csökkent, a beteg állapotának gyors javulása és a tüdő 2 hét után történő normalizálódása következtében. A kezelés időtartama 5 nap.
Diagnózis: croupous pneumonia