Orvosi diagnosztikai taktika sárgaság
Orvosi diagnosztikai taktika sárgaság
A megfigyelések száma A nem daganatos State Nature Biosphere Reserve a betegség okaként mell, az alábbiak szerint:
Szűkület a fő nyombél papilla
Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás indurativny
Cysta hasnyálmirigy
Parafaterialny divertikulum a duodenum
Szűkület biliodigestive levezetést
Scar szűkület hepaticocholedochus
Primer szklerotizáló cholangitis (PSC)
Egyre súlyosabb formái emlődaganat kifejlődnek az Állami Természetvédelmi Bioszféra Rezervátum hatóságoknak.
Az anyag a klinika, a lokalizáció a daganatos betegek megoszlása az alábbiak szerint:
A rák a hasnyálmirigy
A metasztatikus májdaganatok kapu és gepatoholedoha
Rák az epehólyag és gepatoholedoha
Rák jelentős nyombélfekély papilla
Primer májrák
Metasztatikus májdaganatok
A rák a duodenum
Amint a táblázatok, a leggyakoribb oka a nem-neoplasztikus emlő eredetű CL (44,8%) és a daganatos betegségek - hasnyálmirigy-rák (52,9%).
A betegek kezelése mell elég gyakran engedélyezett diagnosztikai és taktikai hibákat. Adataink azt mutatják, hogy mintegy 15% -ában került kórházba fertőző első és terápiás kórházak. Jelenlétük e kórházakban késik 2-8 hétig (különösen terápiás). Több mint 41,8% -ánál a MF mi kórházban kapott súlyos sárgaság súlyosságát. Ebben a fejlődő epeúti magas vérnyomás, hosszú cholestasis okoznak mélyreható morfológiai és fuktsionalnye elváltozások a májban vezet májelégtelenség. Szenved a veseműködést, a központi idegrendszer és más szervek életfenntartó rendszerek.
Még egy sebészeti taktikai hibákat a betegek kezelésére MF végzi műtéti eljárások megállapítása nélkül az oka a sárgaság. Tipikusan ilyen esetekben elő az egyik lehetőség biliodigestive anastomosis, gyakran holetsistoeyuno- vagy choledochoduodenostomy. Így, kezelésére tünet (sárgaság), és nem egy betegség. Ez a taktika teljesen elfogadhatatlan, ha emlőtumor Genesis.
Mint a gyakorlat azt mutatja, gondosan összegyűjtött történet, fizikai vizsgálat, összehasonlítása a történelem és laboratóriumi vizsgálatok lehetővé teszi, hogy pontosan azonosítani olyan elzáródásos vagy nonobstructive jellegét sárgaság körülbelül 70 - 75% -ot a betegek.
A vezető szerepe a diagnózis elzáródás ZHVP tartozik műszeres vizsgálati módszereket.
Hogy blokkolja a disztális ZHVP jellemezve hepaticocholedochus kiterjesztése, és a későbbi szakaszokban a tágulási és intrahepatikus csatornák, egyre nagyobb a méret az epehólyag (Courvosier tünet). Epevezeték hinni fejlett ha az átmérő 10 mm-nél. Ő még kifejezettebb tumor blokk.
Egy erősen módszer mágneses rezonancia képalkotás (MRI), mivel lehetővé teszi, hogy megjelenítsék a tumor, duktális rendszer és a vaszkuláris struktúrák.
A legtöbb diagnosztikai szempontból fontos az MF olyan módszerek közvetlen rentgenkontrastirovaniya epeutak. Ezek közé tartozik chreskoskozhno-transhepaticus kolangiográfia (CHCHHG) és perkután-transhepaticus cholecystography (ChChHtsG). Jelenleg a CHCHHG és ChChHtsG ZHVP nélkül vízelvezető (csak diagnosztikai célokra), akkor visszautasította. Amikor szúrás azonnal szétbomlasztását telepített egy bőrön át-chrespechonochnoy cholangiostomy (CHCHHS) vagy perkután transhepaticus-cholecystostomiát (ChChHtsS). Egy radiopaque vizsgálatokat végeztek keresztül a dréncső - fistulocholangiography vagy fistuloholetsistoholangiografiya.
Annak ellenére, hogy az invazív jellege és CHCHHS ChChHtsS marad a „gold standard” a jellegének meghatározására a vereség és az epevezeték, mint egy daganat, és nem daganatos eredetű. A tagadhatatlan előnye ezeknek a megoldásoknak, hogy a diagnosztikai célra, kivéve, ők egy preventív epeúti dekompresszió, és olyan betegeknél, proximális blokk tumor - az egyetlen járható út, hogy megoldja a gyökös sárgaság a műtét előtt. CHCHHG ChChHtsG és 100% -ban lehetővé teszi, hogy meghatározza a blokk szintű, a legtöbb esetben, és annak okai vannak.
Ennek egyik módja a közvetlen rentgenkontrastirovaniya ZHVP endoszkópos retrográd pakreatoholangiografiya (ERPHG). Az érzékenység meghatározó egység proximális technika eléri 95-97%. Azonban a módszer lehetővé teszi, hogy meghatározza csak a szint elzáródás, és az adatokat az állam a csatornák fölött akadály nem lehet beszerezni. Az alacsony blokk szinten BDS, hasnyálmirigy, végre ERPHG technikailag lehetetlen.
Kétségtelen, ERPHG értékes diagnosztikus módszer PSC, Mirizi szindróma, choledocholithiasis, hepaticocholedochus szűkület.
Mivel az endoszkópos diagnosztikai módszerek alkalmazva duodenoszkópia MF. Ezt hívjuk kutatás duodenopapilloskopiey, ezzel hangsúlyozva, hogy a vizsgálat tárgya nagy nyombél papilla és peripapilláris területen. Amikor több nem daganatos betegségek Genesis (OBD stenosis, kő strangulated OBD choledocholithiasis), és ez lesz a terápiás eljárás, ahol a endoszkópos papillosphincterotomy (EPST) és holedolitoekstraktsiyu. A duodenopapilloskopii diagnostsiruyutsya és morfológiailag ellenőrzött tumor diagnosztikai, 12 s.c. hasnyálmirigy (ha 12 s.c. fal csírázás).
Klinikánkon, kis blokk ZHVP duodenopapilloskopiya kötelező vizsgálat módszer.
Laboratóriumi diagnózis. A laboratóriumi vizsgálatok mellett az MF, kivéve a virális markerek szempontjából létrehozó jellegét sárgaság (mechanikus vagy más eredetű), a kórok (oka a blokk) nincs gyakorlati jelentősége. Hagyományos laboratóriumi vizsgálatok meghatározására használt súlyosságát sárgaság (epepangás), patológiás folyamat aktivitás (citolízis), és az állam a szintetikus funkciók a májban.
Degree epepangás értékeltük a keringő vérben a plazma összes bilirubin (Bi) és frakciói. Cholestasis markerek alkalikus foszfatáz (ALP) és az Y-glutamil-transzpeptidáz (GGT). A cholestasis, felület kiválasztását ezen enzimek az epében és növeli azok koncentrációja a szérumban.
Aktivitása máj patológia (citolízis) lehet becsülni az aktivitási szintjét aszpartát és alaninaminotransaminaz (AST, ALT). AST mitokondriális és a citoplazmatikus enzimek AST. Súlyos kóros folyamat aktivitásának - citolízistől - mutatók az AST és ALT-aktivitás nőtt többször. A súlyos hepatocelluláris elégtelenségben tevékenységük drámaian csökken.
Feltétel szintetikus májfunkció száma határozza meg a vér plazma proteinektől, ezek frakciói és a protrombin index jelzőt (PTI). A májban, szintetizált a teljes 80% albumin és globulin. Számának csökkentése a vér plazma proteinektől indikátora károsodott szintetikus májfunkciók. Érzékenyebb indikátora, a PTI.
Annak ellenőrzésére, a tumor és a máj zabolvany ZHVP javasoljuk tumormarkerek - a-fötoprotein és a szénhidrát-antigén CA 19-9. De emlékeznünk kell arra, hogy a CA 19-9 amely kizárólag az epe. Ezért még egy enyhe növekedés a vérszint Bi syvortoke lehet az oka, hogy javítsák ezt marker
A laboratóriumi vizsgálatok kötelező minden beteg sárgaság meghatározása szerológiai markerei vírusos májgyulladás.
Orvosi program a mell. Az elsőrendű célja a betegek kezelésére emlő kibomlik ZHVP, vagy ha lehetséges, zhelcheottoka hasznosítás, felbontása sárgaság, normalizálása a máj működését.
Amikor a mell, nem-tumorgenezis (BDS stenosis, choledocholithiasis), bizonyos esetekben, nem lehet visszaállítani zhelcheottok a bél cső előzetes dekompressziós ZHVP alkalmazásával endoszkópos beavatkozásokat - EPST és endoszkópos holedolitoekstraktsii. EPST általunk használt 5 esetben a szűkület OBD ha annak hossza nem haladja meg a 2,0 cm-t. A 19. megfigyelések zhelcheottok helyre holedoholitoekstraktsii.
A legtöbb esetben, a mell, nem-tumor eredetű, és minden betegnél a tumor GVP berendezés szükséges, hogy nyomást ZHVP minimálisan invazív módszerek.
Jelenleg a két szakaszból álló emlő- gyakori, és nem vitatják.
Felvételi eljárás vízelvezető ZHVP függ blokk szintű. Alacsony blokk, ha a beteg korábban át nem cholecystectomia, a módszer a választás cholecystostomiát. Cholecystitis alkalmazható műtétileg, alatt laparoszkópos és az ultrahang útmutatást. Cholecystostomiát a dekompressziós módszer MF, alkalmaztunk 83 esetben. Közülük 8 beteg lány egymásra műtéttel (minden történt más egészségügyi intézményekben, a betegek majd át a klinikára), 3 betegnél alatt laparoszkópos kontroll és 72 betegnél - ultrahangos irányítással. Mikroholetsistostomii alatt laparoszkópos ellenőrzés végre az esetekben, amikor a laparoszkópia végeztünk diagnosztikai célokra, ahol a megállapított jelzések cholecystostomiát.
Nagy dekompressziós egység egyetlen módja ZHVP van CHCHHS. CHCHHS ultrahangos irányítással mi alkalmazott 114 beteg. Indikációk voltak holedoholangiolitiaz - 12, alacsony tumor blokk az előzőleg cholecystectomiát - 3-stenosis gepatiko eyunoanastomoza - 13 és a tumor elzáródás hepaticocholedochus különböző szinteken és hepatikus légcsatornák - 86.
Az egyik hátránya a hosszú távú kültéri kipufogó epe szindróma fejlesztése Ahola. Bejövő hiányában epesavakat a belekben túlzott proliferációjához vezet, annak lumen Gram-negatív növény- és elősegíti felszívódását baktériumok és azok toxinok a portális keringésbe.
A Ahola megsértették fehérje (nem aktiváló proteázok nélkül epe), zsír (nem kövér emulgeálás) és szénhidrát cserék. Megsértette kiválasztó funkciója a hasnyálmirigy, az epesavas egyik stimulánsok pankreász kiválasztást. A betegek hiányában epe belépő a bélben gyorsan kimerült. Ezért szükséges, hogy visszatérjen az epe a bélbe. Vissza az epe a bél csőbe, biztosítunk keresztül nazoduodenalny katétereket helyeztünk endoszkópos.
Miután a felbontása sárgaság, májfunkciós hasznosítás, valamint ellenőrzését a diagnózis további kutatásokat végzett radikális vagy palliatív műtéti beavatkozások helyreállítását célzó kiáramlását epe a bél csőbe.
A betegek kezelése szakrendelésen kifejlesztette a következő diagnosztikai és kezelési algoritmus:
1. Minden beteg sárgasággal, mielőtt a kórházba érkezéskor sebészeti azt kell tanácsolni infektsionistom zárni, és a vírusos májgyulladás.
2. tisztázása természete sárgaság és a gravitáció (USG, duodenopailloskopiya, laboratóriumi diagnosztika, ERPHG - nincs feltüntetve)
3. A dekompressziós ZHVP vagy helyreállítása zhelcheottoka:
- ChChHtsS - alacsony blokk
- CHCHHS - nagy blokk
- EPST - stenosis BDS
- endoszkópos holedoholitekstkraktsiya - a choledocholithiasis
4. Nazoduodenalnoe érzékelő a későbbi visszatérés az epe a bélbe
5. megadásával diagnosztika (fistuloholetsistoholangiografiya, fistulocholangiography, ERPHG, CT)
6. csoport vagy palliatív műtét (miután hagytuk sárgaság).
R.Sh.Shaymardanov, V.A.Filippov, S.Z.Sharafiev
Kazan Állami Orvosi Akadémia
2. NN Blokhin SHTIN AB Klimenkov AA A rák a hasnyálmirigy és az epeutak extrahepaticus. - M. Medicine, 1982. - 270 p.
9. Gibson R. N. Yeung E. Teompson J. N. et al. Bill légcsatorna obstraction: radiológiai értékelésén szint, ok és a tumor reseetability // Radilogy, - 1986. - Vol.160. - P.43-47.