Antifoszfolipid szindróma diagnózisa, klinikai jellemzők, a kezelés
Department of Rheumatology MMA. Sechenov
Diagnosztikai kritériumok és klinikai változatai APS
Diagnózis APS alapul bizonyos kombinációi klinikai tünetek és APLA vettük le.
Az alábbi alapvető formái APS:
• APS betegek dokumentált az SLE diagnózisát (szekunder APS);
• APS betegekben lupus-szerű tünetek;
• primer APS;
• katasztrofális „APS (akut disszeminált koagulopátia / vasculopathia) akut többszervi trombózis ohm;
• Más mikroangiopátiás szindrómák (trombotikus trombocitopéniás purpura / gemolitikouremichesky szindróma); HELLP-szindróma (hemolízis, emelkedett májenzimek, alacsony vérlemezkeszám tartalom terhesség); DIC; gipoprotrombinemichesky szindróma;
• szeronegatív „APS.
Alatt APS, súlyossága és előfordulási gyakorisága trombózisos szövődmények kiszámíthatatlanok és a legtöbb esetben nem korrelál változások címei APLA és SLE aktivitását (másodlagos APS). Egyes betegeknél APS akkor elsősorban vénás trombózis s, mások - én a stroke, a harmadik - a szülészeti rendellenességek vagy trombocitopénia. Úgy véljük, hogy körülbelül a fele a betegek szenvednek ASF elsődleges formája a betegség. Azonban az a kérdés függetlenségének Kórtan primer APS nem teljesen tisztázott. Bizonyított tény, hogy a primer APS-néha egy lehetőség elején SLE. Ezzel szemben néhány beteg klasszikus SLE nyitó további előtérbe hagyhatja jelei APS.
1. táblázat diagnosztikai kritériumai APS
Az okok nem ismertek APS. Fokozott (rendszerint átmeneti) APLA látható a háttérben a sokféle bakteriális és virális fertőzések, de trombózisos komplikációk betegeknél fertőzések ritkák. Ezt úgy határozzuk meg különbségek a immunológiai tulajdonságait APLA betegeknél APS és a fertőző betegségek. Azonban arra számítanak, hogy a fejlesztés a trombózisos szövődmények belül APS összefüggésben lehet látens fertőzés. A növekedés a detektálás gyakorisága az APLA-betegek családjaiban az APS, APS eseteket ismertetett (többnyire elsődleges) a családban és egy bizonyos kapcsolat a túltermelés APLA és a kocsi bizonyos antigének a fő hisztokompatibilitási komplex, valamint a genetikai hibáit a komplement.
APLA - heterogén populációját reaktív antitestek sokféle foszfolipidek és fehérjék fosfolipidsvyazyvayuschih. APLA kölcsönhatás foszfolipidek egy komplex jelenség, amelyben a megvalósítása a fontos szerepet játszott az úgynevezett kofaktorok. Azt találtuk, hogy a CLA jelenlétében megkötött kardiolipin „CLA kofaktor”, melyről megállapítottuk, B2 -glycoprotein I (b2 -GPI). b2 -GPI - glikoprotein mol. A 50 kD-os jelen vannak a normál plazmában a koncentráció körülbelül 200 ng / ml, és együttműködve a keringésben a lipoproteinek (más néven apolipoprotein H). Ez egy természetes antikoaguláns aktivitással. Antitest a betegek szérumában APS, valójában ismeri az antigén epitópok nem anionos foszfolipidek (kardiolipin) és konformációs epitópok ( „neo-antigének”), amelyek során képződött kölcsönhatás b2 -GPI foszfolipidekkel. Éppen ellenkezőleg, a szérumban a betegek fertőző betegség jelen van elsősorban reagáló antitestek foszfolipidek távollétében b2 -GPI.
APLA képesek kereszt-reakcióba lépnek a komponenseket a vaszkuláris endotélium, beleértve a foszfatidil-(foszfolipid anionos) és más negatív töltésű molekulák (vaszkuláris proteoglikán heparán-szulfát, trombomodulin hondroetinsulfatny komponens). APLA gátolják a prosztaciklin szintézisét a vaszkuláris endoteliális sejtek, serkentik a szintézise a von Willebrand-faktor, szöveti faktor aktivitás által indukált endoteliális sejtek (EC), stimulálja prokoaguláns aktivitást, geparinzavisimuyu gátolják az antitrombin III aktiválása és antitrombin képződését geparinoposredovannoe III-trombin komplex, fokozza a szintézist a vérlemezke-aktiváló faktor EK. Azt feltételezik, hogy különösen fontos szerepe van a folyamatban közötti kölcsönhatás APLA és EC játszik b2 -GPI. b2 -GPI-dependens kötődés és APLA EK eredményezi az endothelsejtek aktiválását (overexpresszió sejtadhéziós molekulák, fokozott adhézióját monociták az endoteliális felülettől) apoptózist indukál EK, ami viszont növeli az endotheliális prokoaguláns aktivitását. A cél APLA lehet különálló fehérjék szabályozó koagulációs kaszkádban, mint például a protein-C, S és a trombomodulin fehérje membránján expresszált az EK.
Ami az alapja a vaszkuláris patológiák APS nem gyulladásos trombotikus vasculopathia érintő bármilyen kaliberű hajók és a lokalizáció, a kapillárisok a nagy hajókra, beleértve az aorta, a spektrum a klinikai kép rendkívül változatos. Ennek része a APS ismertetett CNS-betegséget, szív- és érrendszeri, vese, máj, az endokrin mirigyek, gyomor-bél traktus (GIT). Vaszkuláris trombózis om méhlepény hajlamosak társítani bizonyos formáinak kifejlődésében szülészeti patológia.
A jellemző az AFS a gyakori a trombózis ismételt fellépését s. Érdemes megjegyezni, hogy ha az első megnyilvánulása volt APS artériás trombózis. majd később a betegek többségének artériás trombózis s betegeknél az első vénás trombózis, vénás th megismétlődik.
A vénás trombózis a leggyakoribb megnyilvánulása APS. A vérrögök általában lokalizálódik a mély vénák az alsó végtagok, de gyakran a májban, portál vénák, felületi és egyéb vénák. Jellemző a visszatérő embólia a mély vénák az alsó végtagok a tüdőbe, néha vezető pulmonáris hipertenzió. ASF (több primer, mint a szekunder) - a második leggyakoribb oka a szindróma, Budd - Chiari. Trombózis központi mellékvese vénák vezethet mellékvese-elégtelenség.
Thrombosis intracranialis artériák, ami a stroke és tranziens iszkémiás rohamok - a leggyakoribb lokalizáció artériás trombózis és APS-t. Ismétlődő ischaemiás mini-stroke néha előfordul nélkül feltűnő neurológiai rendellenességek és megnyilvánulhat görcsös szindróma, multiinfarktusos dementia (az Alzheimer-szerű betegség), a mentális zavarok. Egy variáns APS Sneddon szindróma. A fogalom kiterjed rekurrens trombózis s agyi erek, livedo reticularis, valamint a magas vérnyomás (AH). Ismertesse egyéb neurológiai rendellenességek, beleértve a migrénes fejfájás, epilepsziás rohamok, chorea. keresztirányú myelitis, amely azonban nem lehet mindig vaszkuláris trombózis th. Néha neurológiai rendellenességeket APS hasonlítanak a szklerózis multiplex e.
Az egyik leggyakoribb jelei kardiális ASF egy szívbillentyű betegség, amely eltér legalább észlelt jogsértésekre csak echokardiográfia (kis regurgitáció, megvastagodása szelep szórólapok), a súlyos szívbetegség (stenosis vagy elégtelensége a mitrális, trikuszpidális vagy kisebb aortabillentyű). Egyes betegeknél gyorsan fejleszteni nagyon súlyos szelep betegség növényzet miatt trombotikus lebontási módjai, megkülönböztethetetlen a fertőző endocarditis és. Növényzet a szelepeket, különösen akkor, ha kombináljuk vérzések a köröm alatti ágyban és az ujjak formájában „alsócomb” nehéz differenciáldiagnózist fertőző endocarditis th. Leírja a fejlesztési szív vérrögök, szív szimulálása mix. A koszorúér trombózis az egyik a lehetséges helyeket az artériás trombózis és szintézisével asszociált a APLA. Egy másik formája a koszorúér betegség APS akut vagy krónikus visszatérő trombózis vnutrimiokardialnyh kis koronária erek növekvő hiányában jelei gyulladásos vagy ateroszklerotikus sérülés fő ága a koszorúerek. Úgy véljük, hogy ez a folyamat vezethet miokardiális patológia emlékeztető kardiomiopátia jeleivel regionális vagy általános zavar a szívizom összehúzódó és a bal kamrai hipertrófia.
APS gyakori szövődménye a magas vérnyomás, amely lehet labilis, ez gyakran társul livedo reticularis és elváltozások az agyi artériák belül Sneddon szindróma, vagy stabil, malignus tüneteit mutató hipertóniás encephalopathia. AH fejlődés APS oka lehet számos oka van, beleértve a trombózis th vese hajók, vese infarktus, trombózis th hasi aorta ( „psevdokoarktatsiya”) és a trombózis intraglomerulyarnym th vesében. Megállapította a kapcsolatot a túltermelés APLA és fejlesztés fibromyshechnoy diszplázia a vese artériák.
Vese bevonása APS társított intraglomerularis mikrotrombozov és meghatározni, mint „renális thromboticus microangiopathia”. Úgy tartják, hogy az ok a glomerularis mikrotrombozov későbbi fejlődését glomerulosclerosis vezető veseműködési zavar.
APS egy ritka szövődménye trombotikus pulmonáris hipertenzió. társított mindkét visszatérő vénás embólia, és egy helyi (in situ) th pulmonális vaszkuláris trombózis. Egy vizsgálatban a betegek primer pulmonális hipertónia, növekedését tapasztaltuk a szint APLA csak betegeknél venookklyuzivnoy betegség és a pulmonális érrendszeri trombózis. Leírunk több betegek primer APS akik tüdőbetegség jellemzi fogmedervérzés, pulmonalis microvascularis trombózis és kapillyaritom th, amíg a fejlesztés a „sokk” a tüdő.
Az egyik legjellemzőbb vonása APS szülészeti patológia: szokásos vetélés, ismétlődő spontán vetélés, a méhen belüli magzati elhalás, preeclampsia. A nők körében a szülészeti kórképek ASF gyakorisága eléri a 80%. A veszteség a magzat is előfordulhat bármely szakaszában a terhesség, de gyakrabban az I. trimeszterben, mint a II és a III. Ezen túlmenően, a APLA szintézis társított egyéb szülészeti betegségek, ideértve a késői preeclampsia th, preeclampsia és eclampsia, méhen belüli növekedési visszamaradottság, koraszülés. Meghatározza a fejlesztési trombotikus komplikációk újszülöttek anyák APS, ami azt jelzi, hogy transzplacentáris továbbításának APLA.
A bőrsérülés jellemezve, APS különféle klinikai megnyilvánulásai, mint például livedo reticularis, bőrfekélyek és vasculitis psevdovaskulitnye Nye elváltozás. APLA szintű növekedését leírt betegség Dego - nagyon ritka szisztémás vaszkulopátiák, trombózis általánosan nyilvánul s bőr, központi idegrendszeri és gasztrointesztinális traktus.
Egy tipikus jellemzője hematológiai ASF thrombocytopenia. Jellemzően a vérlemezkeszám mérsékelték (70 000 - 100 000 / mm 3), és nem igényel különleges bánásmódot. Fejlesztése vérzéses komplikációk ritka, és általában társul egyidejű hiánya specifikus alvadási faktorok, vesebetegség, vagy túladagolása antikoagulánsok. Gyakran van Coombs-pozitív hemolitikus anémia. ritkábbak Evans-szindróma (kombinációja thrombocytopenia és hemolitikus anémia).
Differenciál diagnózis ASF hajtjuk széles körű betegségek előforduló érrendszeri rendellenességek, különösen a szisztémás vaszkulitisz s. Hangsúlyozni kell, hogy az ASP figyelhető nagyszámú klinikai megnyilvánulásai ( „psevdosindromov”), amely képes szimulálni s vasculitis, fertőző endocarditis. szívtumorra, sclerosis multiplex. hepatitis. nephritis és mtsai. Másrészt, a APS lehet kombinálni különböző betegségek, mint például szisztémás vaszkulitisz s c. APS kell gyanakodni esetekben a trombózisos betegségek (különösen a több, visszatérő, egy szokatlan lokalizáció), thrombocytopenia és szülészeti betegségek fiatal és középkorú betegek, valamint a megmagyarázhatatlan trombózis, azaz az újszülött, abban az esetben a bőrnekrózis kezelés során közvetett antikoaguláns és betegeknél kiterjesztett aPTT szűrővizsgálat.
Megelőzése visszatérő trombózis APS s egy összetett probléma. Ez annak köszönhető, hogy az inhomogenitás alapjául szolgáló patogenetikai mechanizmus APS polimorfizmus klinikai tüneteket, a megbízható klinikai és laboratóriumi paraméterek
így megjósolni az ismételt trombózis kezelésére. Úgy tartják, hogy a kiújulás kockázata a trombózis s különösen magas a fiatal betegeknél tartósan magas CLA vagy IA, jelenlétében visszatérő trombózis s és / vagy a szülészeti kóros története és egyéb kockázati tényezők, trombózisos rendellenességek (magas vérnyomás, hiperlipidémia, a dohányzás, orális fogamzásgátlók) , nagy aktivitása a kóros folyamat (SLE).
APS betegek előírt antikoagulánsok és trombocitaromboló szerekkel közvetett cselekvés (alacsony dózisú aszpirin), amelyeket széles körben használnak a trombózis megelőzésére s nem kapcsolódó APS. Azonban a betegek kezelésében APS megvannak a maga sajátosságai. Ez elsősorban annak köszönhető, hogy egy nagyon magas frekvenciájú betegek visszatérő trombózissal ov.U APLA magas szintet a szérumban, de nem klinikai tünetei APS (beleértve a terhes nők anamnézisében szülészeti megbetegedések) korlátozhatja kijelölését kis dózisú aszpirin (75 mg / nap). Ezeket a betegeket gondos nyomon követése, mivel a kockázat trombotikus komplikációk őket nagyon magas.
A betegek mindkét szekunder és primer APS nagy adagjaival kezelt antikoagulánsok (warfarin a legjobb), amely lehetővé teszi, hogy fenntartsuk azt az állapotot az antikoaguláció nemzetközi normalizált arány (INR) több mint 3, szignifikáns csökkenése a előfordulása trombózisos komplikációk retsidirovaniya. Azonban, a nagy dózisú antikoagulánsok összefüggésbe hozható a megnövekedett vérzési kockázat. Például, egyre nagyobb a INR minden egyes egység, társulva egy 42% -kal nőtt a vérzés. Ezen túlmenően, a betegek APS gyakran spontán ingadozása az INR, ami jelentősen megnehezíti a használatát ez a mutató is figyelemmel kíséri a kezelést warfarin. Bizonyíték van arra, hogy a kezelés a közvetett antikoagulánsok (warfarin) a dózis, hogy fenntartsák a INR belül 2,0-2,9, ugyanolyan hatékony a kiújulásának megelőzésére trombózis s, mint a nagyobb dózisú gyógyszeres terápia (INR 3,0 - 4.5). Glükokortikoid kezelés és a citotoxikus gyógyszerek általában hatástalanok, kivéve azokat az eseteket katasztrofális APS. Sőt, néhány előzetes eredmények azt mutatják, hogy a hosszú távú kortikoszteroid kezelés növelheti az ismétlődés rizikóját trombózis s.
Mérsékelt thrombocytopenia. Gyakran megfigyelhető APS, mint általában, nem igényel kezelést, vagy korrigálni kis dózisú glükokortikoid. Néha glükokortikoid rezisztens formái trombocitopénia hatékonysága alacsony dózisú aszpirin, dapszon, danazol, klorokin, warfarin. Betegek trombocitopénia belül 50-100 • 109 / l lehet használni kisebb adagok a warfarin és jelentősen csökkenti a vérlemezke-szintű szükségessé rendeltetési glükokortikoidok vagy intravénás immunglobulin. A warfarin terhesség alatt ellenjavallt, mivel ez vezet a fejlődés a warfarin embriopá jellemzi megsértése epiphyseal növekedés és hypoplasia az orrsövény, valamint neurológiai rendellenességek. Kezelése közepes / nagy dózisú glükokortikoid nem láthatók, mert a mellékreakciók, például az anya (Cushing-szindróma, magas vérnyomás, cukorbetegség), valamint a magzat. A heparinnal végzett kezelés dózisban 5000 egység 2 - 3-szor egy nap kombinációban alacsony dózisú aszpirin visszatérő vetélés gyakoriságának növelése a sikeres kézbesítés körülbelül 2 - 3-szor, és jelentősen meghaladja a hatékonysága hormonális terápia. Azonban, meg kell jegyeznünk, hogy az elhúzódó heparin kezelés (különösen, ha kombinálva kortikoszteroidokkal) vezethet a csontritkulás kialakulásával és. Úgy tűnik, a hatékonyságát plazmaferézis, intravénás immunglobulin, prosztaciklin szerek, fibrinolitikus szerek, készítmények halolaj nők szülészeti patológia. Malária elleni szerek, amelyeket széles körben használnak az SLE kezelésében és más gyulladásos reumás betegségek, valamint gyulladáscsökkentő hatása antitrombotikus (gátolják a vérlemezkék aggregációját és adhézióját, csökkenti a méret a trombus) és hypolipidaemiás hatással rendelkeznek. Bizonyíték van arra előfordulásának csökkentésére a trombózisos események betegek APS részesülő hidroxi-.
Nagy reményeket fűz az alacsony molekulatömegű heparin, valamint az új módszerek antikoaguláns terápiát használatán alapuló arginalov, giruidinov, antikoaguláns peptid, trombocitaaggregációt gátló szerekkel (a monoklonális antitestek a vérlemezkékhez, RGD-peptidek).