Gepatoholedoha betegség - sebészeti vizsgálatára a hasüregben

Oldal 40 65

A helyes meghatározás az állam gepatoholedoha - a legfontosabb, hogy a műtét és az epevezeték. De a pontos részletek betegségek, amelyekben átszövi a funkcionális és az organikus, kölcsönösen okozva egymásnak, rugalmas határok között normális és kóros képtelenség, hogy vizsgálja meg a mi érzékeink gepatoholedoh, ezeket a kiegészítő kutatási módszerek - mindez megmagyarázza, hogy miért olyan nehéz elvégezni egy ilyen pontos diagnózist.
Mennyi a különbség - de hány köztes szempontok között - széles közös epevezeték vastag fehéres falak, amelyeken keresztül kövek tapintás és a szokásos közös epevezeték, amely a közelmúltban közzétett egy kő, vagy már átmentek azt, ami egy átmeneti gyulladás Oddi-sphincter. Ezek a kétségek során felmerülő A felmérés érinti a választott műtéti expozíció, ezzel elfogadása kompromisszumok és óvintézkedések, köztük az úgynevezett „biztonságos” csatorna. Ezért azt a következtetést arról, hogy szükség van az erőfeszítéseket, amelyeket meg kell tenni, hogy tisztázza a tüneteket, a közös epevezeték betegség.
Tehát kezdjük az első szakaszban a diagnózis, és megfontolja a kapcsolatos sajátos problémák az ellenőrzés a legsúlyosabb betegségek közös epevezeték.
Gepatoholedohealny szindróma. Gepatoholedohealny szindróma fejezzük klinikailag három fő jellemzői gyakran kombinálják: sárgaság, lázas (angiocholitis) és fájdalmak. Üti ezeket a tüneteket, arra gondolunk, hogy az elismerés és értelmezés számára kiemelkedően fontos a felmérés során a műveletet. Az asszimiláció ezeket a fogalmakat vázolt speciális munkák, segít létrehozni a kezdeti szakaszban a közös epevezeték-betegség, javasolja az oka az akadályokat, és meghatározzák a jelzések a műtét.
A konkrét esetekben a közös epevezeték-betegség ami magasabb mennyiség choledoch: pangásos nézet (az akut fázisban), fehéres (krónikus fázisában) és a fal megvastagodása. A tapintással lehetővé teszi, hogy meghatározzák a idegen testek a lumen (kövek, orsóféreg, duzzanat és így tovább. D.), és szúrjuk ad információt mértékű torlódás és a fertőzés (fekete epe kroshkovidnaya vagy pehely, felhős, vagy gennyes). Ebben az esetben is van, az abszolút indikációja diagnosztikai choledoch üreg (lásd CHAP. XI «vizsgálata epeúti,” »Lehetőségek és felügyeleti technikák«, oldal. 174).
Határozzuk kár különösen nehéz, ha azok nem jellemző, vagy jelentéktelen. Mivel az ilyen esetek viszonylag gyakori, fontos tudni, hogy az érték az egyes morfológiai tulajdonság, és a hiba okát.

Ábra. 29. A közös epevezetéket szűkület nélkül bővülő szegmensben a közös epevezeték, felett elhelyezkedő szűkület.
A két patológiai tényezők - a változás mennyisége és a változás a falon - a legnehezebb értelmezni őket megvizsgálni. Szabványos méretű közös epevezeték nem jelentenek garanciát a patológiás elváltozások nélkül. Lehet, hogy egy újonnan kialakuló kóros állapotok (nemrég költözött fel a kis kövek, a tumor a fejlesztés korai szakaszában), amely nem sikerült okozni morfológiai változások a közös epevezeték. Néha az akadály nyilvánvaló, de choledoch nem hosszabbítják, látszólag, mert a gyulladás a hepato-duodenális szalag és a gyulladás a közös epevezeték okozó megvastagodása a fal, és kapcsolja be a tipikus készülék.
Megfigyelés 28 Beteg KA 50 év, át a sebészeti osztály „Grivitsa Rosie” a Gastroenterology Központ (prof. T. Spyrkez) fájdalmas jelenségek a jobb felső negyedben, valamint visszatérő sárgaság stagnáló típusú kíséri angioholitah, az elmúlt 5 évben.
Hat évvel ezelőtt, a műtétet végeztünk egy másik kórházba calculous cholecystitist (cholecystectomia és choledochoduodenostomy). Amikor interferencia észlelése: 1) A máj nagyobb, és a tünetek a cholestasis; 2) intenzív heg folyamatot a máj kapu, ahol alig azonosítható holedohoduodenoanastomoza helyen, az út, amely rámutatott varrat granuloma. Anastomosis adnations tömörített és fölött elhelyezett choledoch van egy megvastagított, sclerotikus fal, de szokásos méretei. Miután lekapcsolása az anastomosis vizsgálat és cholangiographia adatok megerősítik, hogy a jelenléte varrat stenosis a közös epevezeték; a normál méretű, fekvő fölött a közös epevezeték; normális megjelenés a terminál részét közös epevezeték, a szabad áthaladását az Oddi-sphincter (ábra. 29). Műanyagból készült a közös epevezeték kerovskom szondát parkol 4 hónap; 8 hónap után bebizonyosodott egy jó eredmény.

Ábra. 30. Megaholedoh nélkül köveket megfelelő faterova mellbimbó (cholangiográfia sebészeti beavatkozás során).

Amellett, hogy a problémát tárgyalt, ebben az esetben azt mutatja, a következmények choledochoduodenostomy tett kedvezőtlen körülmények (keskeny choledoch) nincs jelzés (szabad terminális choledochus megye).
Részletes choledoch nem feltétlenül jelzi a közös epevezeték-betegség, különösen, ha a fal normál, vékony, kékes színű. Ahhoz, hogy a méret a közös epevezeték jelezheti kóros elváltozásokat, kell lenniük legalább kétszer annyi, mint a normál, kombinált változások a falakon.
Az okok, amelyek meghatározhatják a kiterjesztés a közös epevezeték lumen, nem egyedi. A legtöbb esetben ez a kérdés egy akadály alatt található, amit mindig meg kellene. De ha nem találjuk meg, nem szabad elfelejteni, más, ritka, de kényszerítő okok: reflex terjeszkedés intrahepaticus litiaze azonosítani, ahol meg kell, hogy gondosan vizsgálja feji részét a közös epevezeték; bővítése a közös epevezeték annak a ténynek köszönhető, hogy áthaladt a követ a nyombél funkcionális megaholedoh akadályok nélkül. Mivel az ilyen esetekben elég gyakori diagnózisa „megaholedoha akadályok nélkül” tudunk csak jelenlétében erős érvek: szabad áthaladását a Oddi-sphincter, megnövekedett közös csatorna falán normális, a szabályozó műveletnek cholangiographia (30. ábra).

Ábra. 31. Kő okkluzív máj csatorna fölött összefolyása ő ductus cysticus, epehólyag tartalmaz (1). Az akadály alatt van a fúziós (feje hasnyálmirigyrák), hólyagrák feszített - Courvosier jel (2) van elzárjuk terminális szegmense a közös epevezeték, hólyag, de még üres; ez lehet az oka annak a ténynek, hogy az epehólyag-vezetéket beültetett alacsony, és még tömörített (3), vagy, hogy a fal az epehólyag és szklerotikus nem nyúlik (4).
* * *
Az utóbbi probléma - szintjének meghatározása a közös epevezeték elzáródása. Elvileg feltételezték, hogy akadályozza a terminál része az a fajta hasnyálmirigy kő vagy a rák, hogy megerősítse a papilla, így az epe, hogy behatoljanak az epehólyagban, ami jellemző a Courvoisier, míg abban az esetben, elzáródás találkozásánál az epehólyag-vezetéket a közös epevezeték húgyhólyag üres. A gyakorlatban ez a rendszer nem mindig elfogadható, különösen, ha a ductus cysticus beágyazódik a terminális vagy amikor elválasztják choledoch heg-szklerotikus húgyhólyag falán nem lehetett nyújtva. Ez csak a kezdeti, igen viszonyítva referenciakritériumként sebészeti vizsgálat (ábra. 31).
Általában, ha nem találunk egyik leggyakoribb oka a obstrukció (kő, hasnyálmirigy rák, gyulladás a záróizom-sphincter), meg kell gondolni a betegségeket az intrahepaticus epeutak (cholestasis, cholangitis, litiaz, rosszindulatú daganatok) előtt zárja elzáródásos sárgaság.
A jövőben fogunk beszélni, hogy a módszer által meghatározott eredetét és természetét a közös epevezeték elzáródása.
Litiaz. Litiaz közös epevezeték kiteszi megpróbáltatás sebész gyakorisága miatt a betegség és a nehéz diagnózis előtt vagy a műtét során. Kezelés „egy bonyolult és érzékeny jogszabály nem teszi lehetővé durván» (MERCADIER, 1964). Sebészi feltárás elsődleges célja az észlelési köveket, majd, hogy milyen hatásuk van a májra és az epeutak.
Ami a felismerés a kövek, úgy véljük, hogy elemezni kell a két pozíció, ami a leggyakoribb.
Először is, a közös epevezeték kövek és jelei a betegség nyilvánvaló. Mint már rámutattunk, ebben az esetben, úgy érezzük, értéktelen érzékelő észlelési rentgenomanometriyu; először is kell egy diagnosztikai és terápiás choledochotomy. A fő cél az, hogy érzékeli a kövek, akkor meg kell győződnie arról, hogy gepatoholedoh és áthaladását az Oddi-sphincter ingyen. „Hagyjuk a epe útját, anélkül, hogy biztos, hogy szabad - eszméletvesztés vagy bűncselekmény, minden esetben, ez megbocsáthatatlan» (Salambier, 1959).
Sikerének feltétele a gondos és türelmes keresés a kövek. Külső vizsgálat belső műszeres vizsgálata choledoch a tapintással falának a szonda-mérföldkő a legtöbb esetben elegendő. Mosás a közös epevezeték üreg sóoldattal - egy jó módszer, hogy megszüntesse az eltömődés kis kövek, amelyek mozgatják, és nem lehet foglyul speciális bilincsek, illetve abban az esetben, ha a kövek morzsolt. Emlékezzünk továbbá, hogy a belső ellenőrzés choledoch nem korlátozódhat csak az alsó szegmens, akkor folytatni kell a vizsgálatot, és a felfelé mutató irányban a máj csatorna - a lehető legnagyobb mértékben, hogy vizsgálja felül, és saját máj- vezesse.
Amellett, hogy a tapintása és műszeres ellenőrzést kell alkalmazni a kémcsőben cholangiográfia Kera, amely körül holedohotomicheskaya sebet meg kell hermetikusan lezárva. Az utóbbi években már rendszeresen igénybe ezt a módszert, és úgy véljük, hogy elengedhetetlen, amikor tapintással és műszeres vizsgálat nem elégséges (apró kövek, rideg kőzetek morzsolódik, amikor megpróbálja eltávolítani az elzáródás, kövek, kezdve a nadampulnom diverticulum, amelynek, mint tudjuk, Ez könnyen csúszik a fém szondát).
Előállítása jó képek csak akkor lehetséges, a megfelelő technikával cholangiográfia. Felhívjuk a figyelmet elsősorban az alábbi intézkedéseket: 1) az első lövés adjuk kis mennyiségű anyag (5-7 ml összhangban a méretei a közös epevezeték, hogy nem „megfullad” kövek); 2) A második kép került magasabb nyomáson, hogy az adatokat, mint a kereszt-Oddi-sphincter és intrahepatikus epeutak; 3) legyen nagyon óvatos értelmezését a blokád a sphincter Oddi képek, amelyek által okozott reflex görcs a meghatározott gondosan és ismételt műszeres vizsgálat. Mivel a tapasztalat azt mutatja, hogy egy ilyen reflex blokk a záróizom-sphincter gyakran előfordul, meg kell próbálnia, hogy figyelmeztesse, elkerülve a hosszú, éles szerszám ellenőrzés záróizom, és néhány ismétlés cholangiográfia lehet kinevezését követően amilnitrit. Ami a diagnózis gyulladás a záróizom-sphincter, akkor ez a kérdés még visszatérünk szóló részben mozgászavar.
Másodszor, litiaza létezése is kétséges, mivel a klinikai vagy. morfológiai tulajdonságok nem meggyőzőek, néha még hamis. Emlékezzünk néhány klinikai és anatómiai formájú, ami gyakran olyan feltételeket teremtsünk.

1. Kis kő, nemrég költözött fel a látszólag normális choledoch gyakran „működési meglepetés”, hogy ki lehet mutatni egy rutin vizsgálat vagy vezetéken keresztül cholangiográfia ductus cysticus után cholecystectomia.
2. Egy kis elszigetelt szikla a mellbimbó, ami gyakran látható, közel szokatlan tüneteket. Amikor a kő hirtelen eltömítheti a mellbimbó, és megy át a ductus cysticus, a kő okozhat klinikai képet az akut epehólyag-gyulladás; Előfordul, hogy egy kő tüneteket okoz a hasnyálmirigy-gyulladás miatt reflex görcs a záróizom Oddi.
3. Intrahepatikus litiaz gyakran észrevétlen marad, mert kielégítő vizsgálatát és az epevezeték szegmens lehet végezni kizárólag keresztül cholangiográfia elvégzett műtét során. Mivel a klinikai tünetek (tapasztalataink szerint eléggé kifejezett) figyelhetünk meg mind az epekövesség és reflex meghosszabbítása choledoch, a sebész hibázik, és cselekmény „alatt a kár mértékét.” Mégis gyakran tévesen azt korlátozni szokták, például, ha a szokásos vizsgálat choledochitis kap negatív adatokat. Minden 7 esetben a májon belüli litiaza a mi gyakorlat legalább három alkalommal a műtét előtt még nem állapították meg a diagnózist.

1. Először is, ne vegye sem műtétet az epehólyag vagy a nyombél előtt pontosan nem ismerik anatómiai kapcsolat olyan területeken, ahol, mint már jeleztük, nagyobb valószínűséggel fordulnak elő szövődmények (epehólyag-vezetéket és gepatoholedoh a cholecystectomia, D1 és Vater csőkapcsolóval gastrectomia);
2. Másodszor, nem szabad szem elől téveszteni a baleseti sérülés a közös epevezeték. Azt feltételezzük, hogy bizonyos kóros állapotok magyarázhatja a sérülés a közös epevezeték, de nem igazolhatja az orvos, aki nem azonnal érzékeli ezt a komplikációt. Tudjuk egy példát, ahol a sebész eltávolította együtt az epehólyag teljes choledoch, amely vette, hogy az epehólyag-vezetéket, és a hibát foltos volt csak, amikor elérte a mellbimbó.

Mivel érzékeli komplikációk és tegyen azonnali elhárításának ez sokkal könnyebb, mint a kezelésében heg szűkület, célszerű, hogy a „kis szünetet a felmérés” vagy meghosszabbítja a keresést, ha ott van a legkisebb kétség. A megjelenése epe máj-típusú operációs területen - riasztó jel nem mutatott cső károsodását, hogy megállapítsa, hol kell hagynia a borogatást a májban kapu, és a többi - az ágyban az epehólyag (előfordulhat, hogy a mérsékelt kiáramlását epe eredményeként boncolás tubuli során leválás az epehólyag, amely félrevezető).
Cholangiográfia végzett sebészeti beavatkozás során a lyukon keresztül, vagy fel nem ismert choledoch csatorna komplement vizsgálati adatokat. Ezt a módszert kell előnyben részesíteni a vak katéterezés.
A kapott heg szűkület okoz különböző problémák: Először is, meg kell ismerni a közös epevezeték és kártétele a kedvezőtlen körülmények között újra beavatkozás, amely beszéltünk egy korábbi fejezetben; másrészt meg kell határozni a kár jellegéről és a változások a közös epevezeték hogy meghatározzuk a megfelelő sebészi feltárás adott esetben.
Elvileg, csak a szegmens szűkületek nadduodenalnogo gepatoholedoha nehézségeket okoz, és a szűkület a terminális szegmens egy hagyományos módszer choledochoduodenostomy.
Ha eltávolítását a nyak területén a helyreállítás átjárhatóságát elméletileg ideális, a gyakorlatban annak alkalmazása általában hozza nekünk a dilemma: vagy korlátozzák az reszekció, hogy összehozza a csonkot feszültség nélkül, vagy hogy széles kimetszés a varratokat az egészséges szövetekben. Az első esetben, a varratok a beteg szövetben vezethet másodlagos szűkület; A második, fennáll a veszélye a divergencia varratok miatt feszültség varratokat. Tehát gyakran van korlátozni magunkat, hogy csak a helyreállítása átjárhatóságát epe révén az anasztomózis nadstrikturnogo szegmens szegmens az emésztőrendszer. Ez a módszer sokkal egyszerűbb, mert nem igényel boncolása károk és elismerés gyakran elsorvadt podstrikturnogo szegmensben.

Ábra. 34. heges ductus hepaticus stenosis mind hepatikus légcsatornák torkolatánál (cholangiographia műtét közben; a nyíl jelzi, az a hely, sztenózis).
A feltevésen alapul, hogy a beavatkozás sikere megköveteli széles anastomosis (kiterjesztett csatorna), feszültség nélkül, ép fal gepatoholedoha és biztonságos kapcsolódási pontok máj csatorna, akkor meg kell határozni a jelenléte ilyen körülmények ellenőrzés működése során a lehető legpontosabban.
A tapintással kár le kell vágni és gate lábát a máj, a fulladás összenövések, kevesebbet ad pontos adatokat, mint cholangiográfia kilyukasztva a kiterjesztett nadstrikturnogo vagy máj csatorna. A kapott adatok lehetővé teszik, hogy pontosan meghatározza a helyét és kár összegét, az expanziós arány nadstrikturnogo légcsatorna integritását találkozásánál a hepatikus csatornák (34. ábra). Ami a fali széf (nem gyulladásos beszűrődés) - a fő feltétele a sikeres kimenetelét cholangiográfia, akkor be lehet állítani csak olyan sürgős biopszia, ami nehéz csinálni. Ezért inkább, elvileg megengedett Cauinaud, amely felhasználja az, hogy a bal máj csatorna, elég messze a gyulladásos reakció a lézió körül.