Nemzeti szociodális diagnózis és a szomatotropikus elégtelenség gyermekek kezelésében,
Orosz szövetség az endokrinológusok
A szomatotropikus elégtelenség diagnosztizálása és kezelése gyermekeknél
A konszenzus rendelkezései a következők:
A RAMS Állami Endokrinológiai Kutatóközpontja, Moszkva:
Az Orvosi Orvostudományi Akadémia Állami Egyetemes Intézetének gyermekgyógyászati endokrinológiai intézetének igazgatója,
Orvostudományok Doktora, az Orosz Orvostudományi Akadémia Állami Egységes Energiaközpontjának Növekedési Központjának vezetője,
Orvostudományi Doktori,
Orvostudományi Doktori.
Orosz Orvosi Akadémia az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának posztgraduális képzésében, Moszkva:
tanár, a gyermekek és serdülőkorú endokrinológiai osztályának vezetője,
Orvostudomány kandidátusa, egyetemi docens.
Köztársasági Gyermekklinika, Moszkva:
az endokrinológiai osztály vezetője.
Különbséget kell tenni a GH teljes és részleges hiányossága között; izolálják vagy kombinálják más trópusi hormonok adenohipophysis hiányával (többszörös adenohipophysis hormonok hiánya, MDGA); veleszületett és szerzett; idiopátiás és szerves. A veleszületett hypopituitarizmus (HP) a gének patológiájával rendelkező gyermekeknél fordul elő; lehet a "midbrain defekt szindróma" szerves része. A megszerzett HP oka a központi idegrendszer daganata, amelyek közül a leggyakoribb a craniopharyngioma; a fej és a nyak besugárzása rosszindulatú daganatok esetén; kemoterápia; az agy fertőző betegségei (encephalitis, meningitis); toxoplazmózis; kardiovaszkuláris patológia (érrendszeri aneurizma a hipotalamusz-hipofízis régióban), stb.
A szomatotropikus elégtelenség diagnosztizálása
A rövid állóképesség egyéb okok kizárásával (veleszületett hypothyreosis, szindrómás, alacsony státusú [kötelező kariotípusvizsgálat minden lány esetében, <-2 SDS, вне зависимости от наличия или отсутствия фенотипа синдрома Шерешевского-Тернера], врожденные системные заболевания скелета, депривационный нанизм, тяжелая соматическая патология и др.):
· Növekedési hiány: növekedés <-2.0 SDS для хронологического возраста и пола, при пропорциональном телосложении;
· Lassuló növekedési ütem: <-1.0 SD от популяционной средней;
GH deficiencia (CNS tumorok) és GH-mediált hipoglikémia szerzett formáiban szenvedő gyermekeknél nem lehet növekedési retardáció <-2 SD.
· Késleltetett csontképződés 2 vagy több évig a kronológiai időponttól.
Az agy mágneses rezonancia képalkotása
· A GR-stimuláló minták előtt, ha az agy volumetrikus folyamatának gyanúja merül fel, más esetekben - a szomatotropikus elégtelenség hormonális ellenőrzését követően.
· A basális GH szint egyetlen mérése a vérben nem diagnosztizálható.
· A vér GH csúcsának diagnosztikai szintje kisebb, mint 10 ng / ml; teljes GH-hiány: legfeljebb 7 ng / ml, a GH részleges hiánya: 7-10 ng / ml.
· A provokatív minták esetében klonidint, inzulint, L-DOPA-t és argininet használnak. Az első minta a klonidin. Vérmintavételi pontok: klonidin, L-DOPA: 0, 30, 60, 90, 120 perc; inzulin, arginin: 0, 15, 30, 45, 60, 90, 120 perc. Minden módosított teszt (2-3 pont) nem megbízható.
· A kisgyermekeknél (legfeljebb 5 évig) kerülni kell az inzulinnal végzett vizsgálatok szükségességét, az inzulin adagja 0,05-0,07 egység / kg. Az inzulinnal végzett vizsgálat súlyos hipoglikémia ellenjavallt (bazális vércukorszint) <3 ммол/л), эпилепсии, и/или лечении ее в анамнезе. текущей терапии противоэпилептическими препаратами, патологии сердца.
· Ha az első mintán GH> 10 ng / mL felszakadást észlelünk, a második mintát nem végezzük el, a GH-hiány diagnózisát kizárjuk.
· A GH stimulálására szolgáló vizsgálatokat egy kórházban végezzük, egy éjszakai gyorsítást követően, egy szabványos protokoll szerint, amelyet személyzet képzett orvos jelenlétében.
Egy GR-stimuláló teszt elégséges:
§ Jelentős növekedési deficit kombinációja (<- 3 SDS) и низкого уровня ИРФ-I в крови;
§ Adenohipofízis hormonok többszörös hiánya;
§ patológiák a központi idegrendszer által MRI: triád (agyalapi mirigy elülső hipoplázia / ectopia neurohypophysis / aplasia hipofízis lábak).
A GR-stimuláló tesztet el lehet halasztani, ha:
· A gyermek kora 3 évnél fiatalabb, hypoglykaemiával és a DGCA tüneteivel.
A GR-stimuláló teszteket el lehet hagyni, ha:
§ A műtét előzménye a craniopharyngioma számára;
Basális hormonszint a vérben
· Az IGF-I és IRFSB-3 alacsony szintje (<-2 SDS для хронологического возраста и пола), в совокупности с ГР-стимулирующими тестами, подтверждают дефицит ГР, при исключении других причин низких значений данных показателей. Нормальные значения ИРФ-I и ИРФСБ-3 не исключают наличие соматотропной недостаточности.
· TSH, szabad T4, prolaktin, kortizol. A másodlagos (központi) hypothyreosisban a TSH szintje mérsékelt (nem magasabb, mint 7 mU / l) lehet.
Szomatotropikus elégtelenség kezelése
A szomatotropikus elégtelenségben szenvedő GH gyermekeknél és serdülőknél alkalmazott adagja 0,033 mg / kg / nap (0,1 NE / kg / nap). Azoknál a gyermekeknél, akiknek növekedési hiánya van a pubertáliában, az adagot 0,045-0,05 mg / kg / napra növelheti.
A GH-t subcutan, naponta, lefekvéskor adják be, több dózisú tollfecskendőt használva.
A GH alkalmazása ellenjavallt, ha:
· Zárt növekedési zónák (szubsztitúciós dózisokban);
· Aktív malignus neoplazmák jelenléte, az intracranialis tumorok fokozatos növekedésével;
· A készítmény hatóanyagával vagy hígítószerével szembeni túlérzékenység.
A GR kinevezése előtt az intrakrania tumorokat inaktiválni kell, és az antitumor terápiát be kell fejezni. Az intracranialis tumor növekedésének vagy annak visszaesésének hiányát a GH kezelés (jóindulatú daganat) kezdete előtt 6-12 hónapban, vagy 24 hónapig (malignus tumor) kell dokumentálni. Az agytumoros műtét után a gyermekeket, akik GH-t kapnak, egy onkológussal és egy idegsebészettel együtt figyelni kell.
A GH növekedési stimuláló terápiája a végső növekedés eléréséig vagy az epifízis növekedési zónák bezárása előtt folytatódik.
A GH terápia leáll, ha:
§ a GH-kezelés hátterében kevesebb mint 2 cm / év növekedési ütem elérése;
§ 14-15 éves csontkorú lányok és 16-17 éves fiúk elérése;
Hipopituitarizmus jelenlétében szükség van az agyalapi mirigy megfelelő tropikus funkcióinak pótlására. Helyettesítő terápia magában foglalja L-tiroxin a másodlagos hypothyreosisban, hidrokortizon (kortef) a másodlagos hypocorticoidism, nemi szteroidok hypogonadismus és Minirin diabetes insipidus. A hypogonadizmus helyettesítő terápiája akkor kezdődik, amikor a csont kora 12 év alatt érik el a lányokat és 14 évnél fiatalabb fiúkat.
A szomatotropikus elégtelenségben szenvedő gyermekeknek és serdülőknek a GH-kezelést rendszeresen gyermekorvos-endokrinológusnak kell végeznie a lakóhelyen. Az orvos többszörös vizsgálata - 1 alkalommal 3 hónapon belül (a kezelés kezdetén), majd - 6 hónaponként egyszer. A monitoring főbb paraméterei a következők: (1) a GR kezelésének növekedési válaszának meghatározása; (2) a GH adagjának korrekciója; (3) a mellékhatások értékelése.
Antropometriát. A monitorozás antropometriai paraméterei magukban foglalják a növekedési válasz meghatározását a GH kezelésére: (1) az abszolút növekedési arány növekedése; (2) a növekedési ütem dinamikája.
Hormon státusz. Hormonális ellenőrzés magában foglalja a megfigyelést a szabad T4 kortizol szintjeit (glükokortikoid kezelés előtti), az LH, FSH, nemi szteroidok (elérésekor értékek csont pubertás korban) és az IGF-I a vérben.
Az oculista. Az oculista konzultációját a fundus vizsgálatával a GH kezelés előtt és alatt jelöljük minden gyermeknél. Ha a tünetek a jóindulatú koponyaűri nyomásfokozódás (fejfájás, hányinger, hányás, homályos látás) konzultációt szemész lefolytatására nem tervezett, majd konzultációt neurológus jelezték.
Csontkor. Monitoring csontkor (1 évente) arra használjuk, hogy meghatározzuk a megmaradó növekedési potenciálját, amíg a végső beteg növekedés, és időzítése a szubsztitúciós terápia nemi szteroidokkal szekunder hypogonadismus.
Hosszú távú hazai és külföldi tapasztalat a GH-hiányban szenvedő gyermekek rekombináns GH-alkalmazásának mellékhatásainak tanulmányozásában a kezelés biztonságosságát mutatta. A GH gyermekek kezelésének hátterében kifejezett mellékhatások nagyon ritkák. Ezek közé tartozik a duzzanat, az arthralgia, a jóindulatú intracranialis hipertónia, az előcsonti gynecomastia. A mellékhatások kifejlődésével a GH adagja (30-50% -kal) csökkenthető, vagy átmenetileg leállítható, és 2-4 hét után az optimális szintre tér vissza.
Hiányában egyéb kockázati tényezők, nincs bizonyíték arra, hogy a leukémia kockázatot agydaganatok kiújulását, csúszik a combfej, vagy a cukorbetegség megnövekedett kezelt gyermekekben GH hosszú ideig.
A végső növekedés elérése után a betegeket újból fel kell diagnosztizálni, hogy megerősítsék a szomatotropikus elégtelenség diagnózisát. Az újbóli diagnózist 1-3 hónapos szünet után kell elvégezni a GH kezelésében. Az újbóli vizsgálat inzulint tartalmazó mintát használ; a GH diagnosztikai szintje kevesebb, mint 3 ng / ml. Az újbóli vizsgálatot az összes tropikus hipofízis funkció megfelelő helyettesítő terápiájával kell végrehajtani.
Nem szükséges a betegek újbóli diagnosztizálása:
· Adenohipofízis hormonok többszörös hiánya;
· Hipofízis-hipofízis károsodások az agyalapi mirigy működéséből és a hypothalamus-hipofízis régió besugárzásából;
· Triad az MRI-ről (adenohypophysis hypoplasia / agyalapi mirigy lábnövekedés / neurohypophysis ectopy);
· A "GR-IRF-I" rendszer génjei.
Ha a GH-hiányosságot megerősítik, a GH-kezelést napi szinten 0,003-0,01 mg / kg / nap dózisban, szubkután, az IGF-I vérszintjének szabályozásával folytatják. Ez a kezelés célszerű a normális csúcs elérését elérni a csonttömegben és kompenzálni a növekedési hormon hiányából eredő anyagcserezavarokat.